Rò rỉ mật là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa rò rỉ mật

Rò rỉ mật (biliary leak) là tình trạng dịch mật thoát ra khỏi hệ thống dẫn mật sinh lý do tổn thương hoặc đứt gãy, khiến mật rò vào khoang bụng, mô mềm hoặc các khoang khác ngoài ống mật. Đây là một biến chứng quan trọng trong phẫu thuật gan mật, đặc biệt sau cắt túi mật hoặc ghép gan. Dịch mật chứa nhiều acid mật và enzym tiêu hóa, do đó khi rò ra ngoài có thể gây viêm phúc mạc hóa học, nhiễm trùng ổ bụng và rối loạn chức năng gan.

Về mặt sinh lý học, hệ thống dẫn mật bao gồm các ống dẫn mật trong gan, ống mật chủ và túi mật, có nhiệm vụ dẫn dịch mật từ gan xuống ruột non để tiêu hóa chất béo. Khi có rò mật, quá trình này bị gián đoạn, dẫn đến ứ mật, nhiễm trùng và mất cân bằng nội môi. Các biến chứng của rò mật nếu không phát hiện sớm có thể gây tử vong do nhiễm trùng huyết hoặc suy gan.

Rò rỉ mật có thể phát hiện sớm qua các dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm sinh hóa, trong đó nồng độ bilirubin và phosphatase kiềm trong dịch dẫn lưu tăng cao là chỉ điểm đặc trưng. Tỷ lệ gặp biến chứng này dao động từ 0,5–2% sau cắt túi mật nội soi và có thể cao hơn ở bệnh nhân ghép gan.

Phân loại rò rỉ mật

Rò mật được phân loại theo nhiều tiêu chí khác nhau tùy vào vị trí, nguyên nhân và mức độ rò. Việc phân loại chính xác giúp xác định hướng điều trị phù hợp và tiên lượng chính xác. Các phân loại phổ biến gồm:

• Theo vị trí rò: rò từ ống mật chủ, rò từ ống mật gan hoặc rò từ các ống mật phụ nhỏ (duct of Luschka).
• Theo nguyên nhân: rò sau phẫu thuật, rò do chấn thương, hoặc rò tự phát do sỏi mật gây thủng.
• Theo mức độ nghiêm trọng: rò nhỏ (ít dịch mật, tự giới hạn) và rò lớn (nhiều mật, cần can thiệp).

Một cách phân loại được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng là phân loại Strasberg, chia rò rỉ mật thành các nhóm A–E dựa trên vị trí và mức độ tổn thương. Bảng sau minh họa hệ thống phân loại này:

Loại (Strasberg)	Vị trí rò	Mô tả tổn thương
A	Ống mật phụ nhỏ	Rò mật từ các ống nhỏ không liên quan đến ống mật chính
B	Ống mật phụ đóng kín	Không có dòng mật chảy, nhưng ứ mật cục bộ
C	Ống mật phụ mở	Rò mật ra ngoài, dòng chảy không thông với ống mật chính
D	Ống mật chủ	Tổn thương bán phần ống mật chủ
E	Vùng nối ống gan	Tổn thương toàn phần hoặc đứt rời ống gan

Phân loại này được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật gan mật hiện đại để chuẩn hóa chẩn đoán, giúp bác sĩ lựa chọn giữa can thiệp nội soi, dẫn lưu, hoặc phẫu thuật tái tạo đường mật.

Nguyên nhân gây rò rỉ mật

Nguyên nhân phổ biến nhất của rò rỉ mật là do tổn thương trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt là trong cắt túi mật (cholecystectomy) hoặc phẫu thuật cắt gan. Tổn thương có thể xảy ra khi kẹp, cắt hoặc đốt điện quá sâu làm rách ống mật chủ hoặc các ống nhỏ quanh túi mật. Một số trường hợp rò mật cũng được ghi nhận sau phẫu thuật ghép gan do chỗ nối mật bị hoại tử hoặc rối loạn tưới máu.

Ngoài yếu tố phẫu thuật, các nguyên nhân khác bao gồm:

• Chấn thương kín bụng do tai nạn giao thông hoặc ngã mạnh gây vỡ đường mật.
• Thủng đường mật do sỏi mật hoặc áp lực nội ống quá cao.
• Can thiệp nội soi như ERCP (chụp mật tụy ngược dòng nội soi) hoặc đặt stent không đúng vị trí.
• Nhiễm trùng đường mật kéo dài gây hoại tử thành ống.

Trong một số nghiên cứu, tỷ lệ rò rỉ mật sau cắt túi mật nội soi có thể giảm đáng kể khi sử dụng kỹ thuật “Critical View of Safety” — một phương pháp đảm bảo nhận diện rõ cấu trúc giải phẫu trước khi cắt. Ngoài ra, sử dụng chỉ khâu hoặc clip kim loại thay vì đốt điện có thể giảm nguy cơ rò mật đáng kể.

Biểu hiện lâm sàng và biến chứng

Rò rỉ mật thường biểu hiện trong vòng vài ngày sau phẫu thuật hoặc chấn thương. Dấu hiệu đầu tiên thường là đau bụng vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị, kèm theo sốt, vàng da, buồn nôn và chướng bụng. Trong các trường hợp rò lớn, dịch mật màu vàng xanh có thể chảy ra ngoài qua ống dẫn lưu hoặc vết mổ.

Xét nghiệm máu cho thấy tăng bilirubin, phosphatase kiềm, và đôi khi tăng men gan (AST, ALT). Siêu âm bụng hoặc CT scan có thể phát hiện ổ dịch cạnh gan hoặc trong ổ bụng. Nếu không được chẩn đoán và xử lý sớm, mật rò ra ngoài gây kích ứng phúc mạc, dẫn đến viêm phúc mạc mật — một tình trạng nguy hiểm có thể dẫn tới nhiễm trùng huyết.

Biến chứng thường gặp bao gồm:

• Viêm phúc mạc mật (bile peritonitis)
• Áp xe dưới gan
• Nhiễm trùng huyết
• Suy gan hoặc suy đa cơ quan ở bệnh nhân nặng

Tỷ lệ tử vong có thể lên đến 10–15% trong các trường hợp chậm chẩn đoán hoặc điều trị sai hướng. Việc nhận diện sớm qua các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm dịch dẫn lưu là chìa khóa để ngăn ngừa biến chứng.

Định nghĩa rò rỉ mật

Rò rỉ mật (biliary leak) là tình trạng dịch mật thoát ra khỏi hệ thống dẫn mật sinh lý do tổn thương hoặc đứt gãy, khiến mật rò vào khoang bụng, mô mềm hoặc các khoang khác ngoài ống mật. Đây là một biến chứng quan trọng trong phẫu thuật gan mật, đặc biệt sau cắt túi mật hoặc ghép gan. Dịch mật chứa nhiều acid mật và enzym tiêu hóa, do đó khi rò ra ngoài có thể gây viêm phúc mạc hóa học, nhiễm trùng ổ bụng và rối loạn chức năng gan.

Về mặt sinh lý học, hệ thống dẫn mật bao gồm các ống dẫn mật trong gan, ống mật chủ và túi mật, có nhiệm vụ dẫn dịch mật từ gan xuống ruột non để tiêu hóa chất béo. Khi có rò mật, quá trình này bị gián đoạn, dẫn đến ứ mật, nhiễm trùng và mất cân bằng nội môi. Các biến chứng của rò mật nếu không phát hiện sớm có thể gây tử vong do nhiễm trùng huyết hoặc suy gan.

Rò rỉ mật có thể phát hiện sớm qua các dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm sinh hóa, trong đó nồng độ bilirubin và phosphatase kiềm trong dịch dẫn lưu tăng cao là chỉ điểm đặc trưng. Tỷ lệ gặp biến chứng này dao động từ 0,5–2% sau cắt túi mật nội soi và có thể cao hơn ở bệnh nhân ghép gan.

Phân loại rò rỉ mật

Rò mật được phân loại theo nhiều tiêu chí khác nhau tùy vào vị trí, nguyên nhân và mức độ rò. Việc phân loại chính xác giúp xác định hướng điều trị phù hợp và tiên lượng chính xác. Các phân loại phổ biến gồm:

• Theo vị trí rò: rò từ ống mật chủ, rò từ ống mật gan hoặc rò từ các ống mật phụ nhỏ (duct of Luschka).
• Theo nguyên nhân: rò sau phẫu thuật, rò do chấn thương, hoặc rò tự phát do sỏi mật gây thủng.
• Theo mức độ nghiêm trọng: rò nhỏ (ít dịch mật, tự giới hạn) và rò lớn (nhiều mật, cần can thiệp).

Một cách phân loại được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng là phân loại Strasberg, chia rò rỉ mật thành các nhóm A–E dựa trên vị trí và mức độ tổn thương. Bảng sau minh họa hệ thống phân loại này:

Loại (Strasberg)	Vị trí rò	Mô tả tổn thương
A	Ống mật phụ nhỏ	Rò mật từ các ống nhỏ không liên quan đến ống mật chính
B	Ống mật phụ đóng kín	Không có dòng mật chảy, nhưng ứ mật cục bộ
C	Ống mật phụ mở	Rò mật ra ngoài, dòng chảy không thông với ống mật chính
D	Ống mật chủ	Tổn thương bán phần ống mật chủ
E	Vùng nối ống gan	Tổn thương toàn phần hoặc đứt rời ống gan

Phân loại này được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật gan mật hiện đại để chuẩn hóa chẩn đoán, giúp bác sĩ lựa chọn giữa can thiệp nội soi, dẫn lưu, hoặc phẫu thuật tái tạo đường mật.

Nguyên nhân gây rò rỉ mật

Nguyên nhân phổ biến nhất của rò rỉ mật là do tổn thương trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt là trong cắt túi mật (cholecystectomy) hoặc phẫu thuật cắt gan. Tổn thương có thể xảy ra khi kẹp, cắt hoặc đốt điện quá sâu làm rách ống mật chủ hoặc các ống nhỏ quanh túi mật. Một số trường hợp rò mật cũng được ghi nhận sau phẫu thuật ghép gan do chỗ nối mật bị hoại tử hoặc rối loạn tưới máu.

Ngoài yếu tố phẫu thuật, các nguyên nhân khác bao gồm:

• Chấn thương kín bụng do tai nạn giao thông hoặc ngã mạnh gây vỡ đường mật.
• Thủng đường mật do sỏi mật hoặc áp lực nội ống quá cao.
• Can thiệp nội soi như ERCP (chụp mật tụy ngược dòng nội soi) hoặc đặt stent không đúng vị trí.
• Nhiễm trùng đường mật kéo dài gây hoại tử thành ống.

Trong một số nghiên cứu, tỷ lệ rò rỉ mật sau cắt túi mật nội soi có thể giảm đáng kể khi sử dụng kỹ thuật “Critical View of Safety” — một phương pháp đảm bảo nhận diện rõ cấu trúc giải phẫu trước khi cắt. Ngoài ra, sử dụng chỉ khâu hoặc clip kim loại thay vì đốt điện có thể giảm nguy cơ rò mật đáng kể.

Biểu hiện lâm sàng và biến chứng

Rò rỉ mật thường biểu hiện trong vòng vài ngày sau phẫu thuật hoặc chấn thương. Dấu hiệu đầu tiên thường là đau bụng vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị, kèm theo sốt, vàng da, buồn nôn và chướng bụng. Trong các trường hợp rò lớn, dịch mật màu vàng xanh có thể chảy ra ngoài qua ống dẫn lưu hoặc vết mổ.

Xét nghiệm máu cho thấy tăng bilirubin, phosphatase kiềm, và đôi khi tăng men gan (AST, ALT). Siêu âm bụng hoặc CT scan có thể phát hiện ổ dịch cạnh gan hoặc trong ổ bụng. Nếu không được chẩn đoán và xử lý sớm, mật rò ra ngoài gây kích ứng phúc mạc, dẫn đến viêm phúc mạc mật — một tình trạng nguy hiểm có thể dẫn tới nhiễm trùng huyết.

Biến chứng thường gặp bao gồm:

• Viêm phúc mạc mật (bile peritonitis)
• Áp xe dưới gan
• Nhiễm trùng huyết
• Suy gan hoặc suy đa cơ quan ở bệnh nhân nặng

Tỷ lệ tử vong có thể lên đến 10–15% trong các trường hợp chậm chẩn đoán hoặc điều trị sai hướng. Việc nhận diện sớm qua các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm dịch dẫn lưu là chìa khóa để ngăn ngừa biến chứng.

Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò trung tâm trong việc xác định vị trí, kích thước và mức độ rò rỉ mật. Lựa chọn kỹ thuật phù hợp tùy thuộc vào triệu chứng, thời điểm phát hiện sau phẫu thuật và mức độ ổn định của bệnh nhân.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh phổ biến:

• Siêu âm bụng: Được sử dụng đầu tiên để phát hiện ổ dịch cạnh gan, đặc biệt hiệu quả trong theo dõi sau phẫu thuật. Tuy nhiên, độ nhạy với rò nhỏ thấp.
• CT Scan có cản quang: Cho hình ảnh rõ ràng của ổ dịch trong ổ bụng, phát hiện áp xe, mức độ viêm mô mềm. CT ba pha có thể giúp phát hiện rò mật thông qua hình ảnh tụ dịch dạng mật.
• MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography): Là tiêu chuẩn vàng không xâm lấn để khảo sát hệ thống đường mật. Cho phép xác định đường đi, vị trí và dạng rò chính xác mà không cần chất cản quang iod.
• ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography): Vừa chẩn đoán vừa điều trị. Được sử dụng khi nghi ngờ có rò mật phức tạp cần đặt stent hoặc dẫn lưu.

MRCP hiện được khuyến cáo sử dụng hàng đầu cho bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ rò rỉ mật sau phẫu thuật, đặc biệt nếu không có ống dẫn lưu để phân tích dịch.

Tiếp cận điều trị

Điều trị rò rỉ mật phụ thuộc vào vị trí, kích thước và mức độ rò, cũng như tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Mục tiêu là ngăn chặn rò tiếp tục, dẫn lưu dịch mật ra ngoài cơ thể và tạo điều kiện cho tổn thương tự lành hoặc được sửa chữa.

Phác đồ điều trị phổ biến:

• Rò nhỏ, không triệu chứng: Theo dõi, dùng kháng sinh và dẫn lưu dịch qua ống có sẵn.
• Rò có triệu chứng: Can thiệp ERCP để đặt stent giảm áp trong đường mật, giúp rò tự đóng trong vài tuần.
• Rò lớn, tổn thương mật chủ: Phẫu thuật sửa chữa trực tiếp hoặc tái tạo đường mật bằng kỹ thuật Roux-en-Y hepaticojejunostomy.

Trong các trung tâm có kinh nghiệm, tỷ lệ điều trị thành công bằng ERCP đặt stent lên tới 90% với các rò từ ống mật phụ. Nếu thất bại, cần can thiệp ngoại khoa với dẫn lưu hoặc tái tạo.

Các yếu tố tiên lượng

Tiên lượng bệnh nhân bị rò mật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời điểm phát hiện, mức độ rò, tình trạng nhiễm trùng và khả năng can thiệp đúng lúc.

Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm:

• Phát hiện muộn sau hơn 5 ngày kể từ thời điểm tổn thương
• Rò mật kết hợp với áp xe hoặc nhiễm trùng huyết
• Rò từ ống mật chủ hoặc rò kiểu Strasberg E
• Bệnh nhân có bệnh nền gan mạn hoặc suy gan

Ngược lại, rò nhẹ hoặc rò từ ống mật phụ đơn độc phát hiện sớm, không nhiễm trùng có tiên lượng tốt, có thể hồi phục hoàn toàn sau 2–4 tuần điều trị bảo tồn.

Phòng ngừa rò rỉ mật sau phẫu thuật

Phòng ngừa là yếu tố quan trọng trong phẫu thuật gan mật, giúp tránh các biến chứng nghiêm trọng. Kỹ thuật mổ cẩn trọng và xác định giải phẫu chính xác đóng vai trò quyết định.

Các biện pháp phòng ngừa chính:

• Áp dụng Critical View of Safety (CVS) khi cắt túi mật nội soi để tránh tổn thương đường mật.
• Kiểm tra kín khí hoặc bơm thuốc xanh methylene để xác định rò sau khi nối mật.
• Đặt ống dẫn lưu tại vùng túi mật sau mổ để theo dõi dịch bất thường.
• Tránh đốt điện quá sâu vào mô lân cận đường mật.

Trong phẫu thuật ghép gan, cần đảm bảo tưới máu tốt đến đường mật, tránh thiếu máu cục bộ gây hoại tử tại chỗ nối mật. Các chỉ số perfusion intraoperative có thể giúp đánh giá trực tiếp điều này.

Ứng dụng công nghệ và nghiên cứu hiện đại

Sự phát triển của công nghệ hình ảnh và can thiệp nội soi đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ biến chứng rò mật. MRCP hiện cho phép khảo sát hệ thống đường mật mà không cần xâm lấn, trong khi ERCP không chỉ giúp phát hiện mà còn điều trị ngay tại thời điểm can thiệp.

Các hướng nghiên cứu hiện tại:

• Trí tuệ nhân tạo (AI) hỗ trợ phân tích hình ảnh MRCP và CT để phát hiện rò sớm.
• Sinh học phân tử: sử dụng biomarker dịch mật như miRNA hoặc protein mật để xác định nguy cơ rò sau phẫu thuật.
• Kỹ thuật in 3D mô phỏng giải phẫu mật giúp huấn luyện phẫu thuật viên tránh nhầm lẫn cấu trúc đường mật.

Sự tích hợp các công cụ kỹ thuật số, phân tích dữ liệu lớn (big data) và phần mềm theo dõi hậu phẫu đang đóng vai trò quan trọng trong nâng cao an toàn phẫu thuật và tiên lượng rò mật.

Tài liệu tham khảo

1. Gonzalez HD et al. (2012). Management of bile leaks after hepatic surgery and liver transplantation: a review. J Gastrointest Surg.
2. de’Angelis N et al. (2018). Bile leakage after liver surgery: Definitions and methods of detection. Updates Surg. Link
3. Sandha GS et al. (2004). ERCP and stent placement for biliary leaks. Gastrointest Endosc.
4. American College of Radiology – Biliary Injury Guidelines. https://www.acr.org
5. Radiopaedia.org – Bile Leak Imaging. https://radiopaedia.org/articles/bile-leak